El diagnóstico de la necrosis retinal aguda es clínico y su tratamiento debe ser instaurado con rapidez ya que la progresión usualmente es en el curso de días. El tratamiento busca evitar el mayor daño del polo posterior. Se debe sumar a esto que, a pesar del tratamiento adecuado, suele haber una progresión en las 48 a 72 horas siguientes.
La confirmación con PCR de humor acuoso es útil en casos dudosos, así como la evaluación de infección por treponema es recomendada, pero ambos no deben retrasar el tratamiento sistémico.
El tratamiento recomendado es sistémico y el estándar es aciclovir endovenoso de 10mg/kg/dosis, administrado 3 veces al día en un periodo inducción de 10 días.
El tratamiento oral a cobrado fuerza con el uso de valaciclovir. Para alcanzar niveles similares al aciclovir endovenoso, se debe usar 2 gr cada 6-8 horas. La recomendación habitual es 6 a 8 grs al día. Dosis menores en el periodo de inducción no deben ser usadas. La gran ventaja del tratamiento oral la posibilidad de realizarlo en forma ambulatoria. La única razón médica de usar tratamiento endovenoso es el compromiso del sistema nervioso central por la infección.
Idealmente y si se tiene disponible en caso de compromiso retinal extenso, se debe inyectar Foscarnet intravitrea en dosis única de 2,4 mg al iniciar terapia.
El tratamiento con corticoides para el manejo de la inflamación se debe iniciar luego de 48 hrs de cobertura antiviral. En presencia de vitreitis intensa se puede utilizar corticoide oral y en casos de uveítis anterior sintomática el tratamiento será tópico.
El ácido acetil salicílico en caso de obstrucción vascular se ha recomendado, pero no lo hacemos de rutina.
La barrera de laser en 360 grados y vitrectomía temprana ha sido sugerida por algunos autores, pero no tiene sustento en la evidencia para recomendarse en forma rutinaria.
En el caso de desprendimiento de retina, se debe realizar una vitrectomia por pars plana y usar un medio tamponante prolongado, aceite de silicona o gas C3F8.
Luego de controlada la inflamación, es necesario el mantener tratamiento antiviral de 1g de valaciclovir al dia por 6 meses como mínimo, con el objetivo de prevenir el compromiso del ojo contralateral.
El aciclovir/valaciclovir es un medicamento bien tolerado con pocos efectos adversos, en dosis alta puede producir cefalea y malestar gastrointestinal. Su eliminación es renal por lo que, en pacientes con disminución de la función renal, debe ser ajustado. Se debe tener especial cuidado en pacientes de edad avanzada que pueden tener función renal limitada y encontrarse con un estado de hidratación límite.
Consideraciones durante el embarazo
El aciclovir/valaciclovir son fármacos categoría B en el embarazo. Se usan extensamente durante este período para tratar herpes genitales. Se debe ser cauteloso en el primer trimestre, pero teniendo en cuenta lo devastador de la retinitis herpética su uso es proporcionado.
Fármaco categoría B: Estudios en animales no muestran riesgos, pero no hay estudios controlados en mujeres embarazas.
Última actualización: Mayo 2020, Dr. Ricardo Stevenson A.
